事故赔偿协议书

时间：2025-08-07 07:48:40 协议

事故赔偿协议书

　　在日常生活和工作中，大家逐渐认识到协议的重要性，签订签订协议是最有效的法律依据之一。那么相关的协议到底怎么写呢？下面是小编为大家收集的事故赔偿协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。

事故赔偿协议书

事故赔偿协议书1

　　甲方（受害人或者其亲属）：___________

　　乙方（驾驶人或者其亲属）：____________

　　丙方（车辆挂靠单位名称）：____________

　　________年____月____日时分许，乙方驾驶车牌号为的车行驶至县路居民区附近时，不慎与甲方的发生交通事故，致当场出现人身损害，财产受到相应损失。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

　　一、乙方和丙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计________万元（小写：________元）整。

　　三、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的'赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。

　　四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金________元，剩余款项________元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

　　甲方(签章)：_________

　　乙方(签章)：_________

　　丙方(签章)：_________

　　签订地点：_________

　　_________年____月____日

事故赔偿协议书2

　原告方：某某

　　被告方：__县__汽车运输有限责任公司

　　原告某某诉被告__县__汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告某某生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20__元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。

　　现本着互谅互让的'原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

　　二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

　　如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。

　　三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

　　甲方(签字)：乙方(盖章)：__县__汽车运输有限责任公司

　　代理人(签字)：代理人(签字)：

　　签约日期：年月日

事故赔偿协议书3

　　甲方：________ 身份证号：____________

　　乙方：________ 身份证号：____________

　　________年____月____日____时左右，甲方驾驶摩托车在佛山大道与人民路交叉路段与乙方发生刮碰，事发之后，甲方及时将乙方送到____市____医院进行了CT和B超检查，经医院医师诊断为软组织损伤，没有造成器官的损伤及其他身体部位伤害。甲、乙双方经平等友好协商，就乙方遭受的损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家有关法律、法规，对具体的赔偿事宜和双方权利义务明确如下：

　　一、甲方自本协议签订后5日内向乙方支付一次性损害赔偿金共计____元人民币(大写：____)，(不包括已经支付的医药费，交通费等____元)。

　　二、第一条的一次性损害赔偿金包含乙方因此次事故所需的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

　　三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

　　五、本协议签订时，双方均是在自愿的'情形下签订的，不存在任何重大误解或显失公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

　　六、本协议自双方当事人签字后生效。

　　七、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________

　　联系电话：_________________联系电话：__________________

　　____________年______月____日____________年______月____日

事故赔偿协议书4

　　甲方（肇事方）：____________

　　乙方（受害方）：____________

　　1、___年___月___日，甲方________驾驶车牌号码为__________在_______路段向__________行使，与乙方___________发生接触。

　　2、乙方受伤住院期间，甲方前期支付治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费等共计_______元（大写：______________）；后续治疗费________元（大写：____________）。

　　3、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

　　4、乙方需积极配合甲方办理保险赔付事宜，及时提供甲方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

　　5、本协议履行完毕后，甲乙双方的赔付责任即算完毕，乙方不得再以任何理由对甲方提出增加赔付及其它要求。

　　6、本交通事故协议书范文一式三份，协议甲方乙方各一份，_______交警队一份存档备查。

　　甲方（签字）：_______

　　_______年月_______日

　　乙方（签字）：_______

　　_______年_______月_______日

事故赔偿协议书5

　　甲方(赔偿义务人)：姓名性别年龄现居住地身份证号码工作单位系赣AY车辆驾驶员

　　乙方(赔偿权利人)：姓名性别年龄现居住地身份证号码系被损害人

　　20xx年月日，甲方驾驶赣AY号大众桑塔纳牌轿车行驶至路段(可详细说明)与受害人乙方发生碰撞，至受害人(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣AY车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司，该车在保险公司支公司投保了(保险种类)。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计元(小写元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

　　二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

　　三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

　　四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金(小写)元整;

　　五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的.情况，出具相关的文件或证明;

　　六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

　　七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

　　八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金元整;

　　九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

　　十、本协议一式三份，甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

　　甲方：_______________乙方：_____________交警部门：_____________

　　20xx年X月XX日

事故赔偿协议书6

　　甲方：__，身份证号：__，住址__，以下简称甲方。

　　乙方：__，身份证号：__，住址__，以下简称乙方。

　　甲乙双方在公平、公正、合理、合法的基础上，以人为本。原则，就20__年__月__日在__本地区发生的.道路交通事故，对交通事故造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目总人民币：__（小写：__元）。

　　二、乙方同意接受上述赔偿，放弃对甲方的所有其他权利，不再要求甲方以任何形式赔偿或承担任何其他责任。

　　三、甲乙双方应积极协助交警机关处理事故，保险公司不得设置障碍。

　　4、本协议签订合法有效后，乙方保证无其他权利人或利害关系人就交通事故向甲方主张权利。如甲方造成其他损失，乙方应承担全部责任。

　　五、本协议在20__年__月__日甲、乙双方都在__交警大队的见证下，双方签字后立即生效。

　　六、本协议一式三份，甲乙双方和__交警大队各持一份。

　　甲方签字：__

　　乙方签字：__

　　交警部门：__

　　20__年__月__日

事故赔偿协议书7

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于___年___月___日在十堰北国际贸易城a区1-7号楼受伤工伤一事，甲乙双方本着公平自愿、互谅互让的原则，经亲善协商达成一致如下协议：

　　1、自乙方受伤之日截止本协议签订之日所发生的一切医院治疗费由甲方一律负责。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方一次性补偿乙方手术费、营养费、误工费、护理费等有关费用，总计______万元（￥______元），由甲方在协议双方盖章时一次性南奥。

　　3、乙方领取到甲方支付的一次性补偿费用后，承诺不再以任何形式、理由就与工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用。

　　4、乙方积极主动协调甲方和保险公司赔付的'有关事务，期间产生的费用由甲方分担。

　　5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，甲方不负任何法律责任及相关费用。

　　5、本协议一式三份，盖章按手印即可生效。

　　6、乙方身份证号及同意书。

　　甲方：乙方：

　　___年___月___日

事故赔偿协议书8

　　甲方：________________，

　　性别：_________，

　　民族：_________，

　　_________年_________月_________日出生，

　　住___________________________区。

　　系_______________小轿车车主。

　　乙方：________________，

　　性别：_________，

　　民族：_________，_________年_________月_________日出生，

　　住___________________________村。

　　系__________车车主。

　　甲、乙双方就_________年_________月_________日晚发生的交通事故，经双方充分协商，现就此交通事故损害赔偿自愿达成如下协议：

　　一、乙方赔偿甲方车辆修理费、拖车费、医疗检查费、交通费等费用共计人民币_____________元整(小写：_________________￥_____________元)。该赔偿款于签订本协议之时同时交付，不另立凭据。

　　二、双方所涉其它责任互不追究。即甲方不得追究乙方任何责任，乙方不得追究甲方任何责任。

　　三、乙方自愿放弃一切权利，不得向甲方再行主张任何权利。

　　四、本协议为一次性调解赔偿协议，协议签订后任何一方不得反悔，如有反悔，需向对方支付违约金人民币_____________元整(小写：_________________￥_____________元)。

　　五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。自双方签字后生效。

　　甲方(签字)：_________________乙方(签字)：_________________

　　_________年_________月_________日_________年_________月_________日

事故赔偿协议书9

　　甲方：___________公司

　　乙方：_______________(女，身份证号码：______________)

　　于________年________月________日在甲方经营的__________景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的.原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币________元整(￥________元)。

　　三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

　　甲方：___________公司(盖章)

　　乙方：___________

　　________年________月________日

事故赔偿协议书10

　　甲方：______________，性别___________，族别___________，出生于___________年___________月___________日，籍贯___________，住址___________，身份证号：______________.

　　乙方：______________性别___________，族别___________，出生于___________年___________月___________日，籍贯___________，住址___________，身份证号___________：______________

　　因甲方___________驾驶摩托车___________从___________到___________方向行驶，在行至___________处与_____________驾驶的车牌为“________________”货车相撞，致_____________受伤。_____________受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_____________已基本康复。

　　经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方两人在县人民医院治疗的'医疗费用_________元(大写：______________贰万柒仟元整)由乙方支付;

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币_________元。(大写：______________陆仟壹佰捌拾元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

　　九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　电话：_______________________ 电话：___________________________

　　传真：_______________________ 传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

事故赔偿协议书11

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________（以上均写明、姓名、性别、出生_____年_____月_____日、民族、职业、住址、电话）

　　_____年_____月_____日时分，__________驾驶小客车（内乘王__________、王_____）由西向东行至xxxx市__________区__________与__________国道交叉口西xxx公里处时，车辆驶入__________路北侧与__________相撞，造成__________抢救无效死亡。现__________（甲方）与__________（乙方）的xxx名近亲属（乙方）就__________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：_________________

　　一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计xxx万元（这里最好注明先期已经给付的赔偿，比如要注明未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方__________支付给了乙方__________的`哥哥__________等内容）。

　　二、甲方将上述xxx万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_________________

　　三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就__________死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日

事故赔偿协议书12

　　甲方：身份证号码：

　　乙方：身份证号码：

　　乙方驾驶___车于_____年____月_____日____时左右经_____旁与_______驾驶的摩托车发生碰撞，造成____轻微擦伤。

　　此事故经双方当事人私下协商，达成如下协议：

　　1、乙方一次性赔偿给甲方医药费1500.00元（大写：壹仟伍佰元整）。

　　2、此事故一次性处理完毕，今后因此事故引起的任何纠纷由各自承担，与对方或交警部门无关。

　　3、此协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门存档一份，经甲乙双方签字后生效，望共同遵守。

　　甲方签字：________

　　乙方签字：________

　　_____年____月_____日

事故赔偿协议书13

　　甲方（单位）：

　　乙方（工人）：性别：年龄：身份证号：

　　地址：

　　（正文内容手写无效）

　　乙方王科松于年月日发生伤害事故，经治疗现已康复，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的'和其它应当由甲方支付的医疗费、误工费、交通费、生活护理费、住院伙食补助费等共计元（大写：人民币万元）各项费在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，因之前乙方已向甲方预支一次性补助金共计元，现甲方再向乙方支付一次性补助金合计人民币元（大写：万元整）。

　　3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即刻终止。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利，待乙方收到一次性补助金后不得再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或任何责任。同时放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

　　4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人以此为断，全面切实履行，不得以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，本协议为双方平等、自愿的协商结果，是双方真实意思的表达。

　　甲方签字：时间：

　　乙方签字：时间：

事故赔偿协议书14

　　甲方：________市______工程有限公司

　　法定代表人：______________，职务：________

　　乙方：_________，________之父，身份证号码：_______________

　　___________，__________之母，身份证号码：_______________

　　乙方之子__________系甲方单位的工人，因工作原因于________年________月________日发生工伤事故，经抢救无效于________年________月________日死亡。__________，男，_____岁，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份情况：

　　父亲：___________，年龄：_____岁，出生日期：________年________月________日，家庭住址：__________;

　　母亲：___________，年龄：_____岁，出生日期：________年________月________日，家庭住址：__________。

　　为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的'基础上，自愿达成如下协议：

　　二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

　　三、付款方式和付款时间

　　甲方于________年________月________日前支付乙方全部赔偿金________________元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

　　四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，工伤事故死亡赔偿协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

　　六、违约责任

　　1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币________元(大写：________元整)作为违约金。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天________元)、公证费、律师费。

　　七、争议解决

　　甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

　　八、其他

　　本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

　　甲方(盖章)：________________

　　乙方签字：________________

　　签订时间：________年________月________日

事故赔偿协议书15

　　赔偿义务人(甲方)：

　　身份证号：________

　　赔偿权利人(乙方)：

　　身份证号：________

　　全权托付代理人：_______

　　身份证号：________(与乙方直系亲属关系)。

　　20xx年xx月xx日x时x分，乙方李xx驾驶二轮轻巧摩托车在________镇________路段与甲方张xx驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞，导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故，xx县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定，张xx对过错行为负此事故的`主要责任，李xx对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方公平协商、自愿达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币____拾____万元(￥________元)整，本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币____拾____万元(￥________元)整。

　　二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险，由甲方托付诉讼代理人向保险公司主见权利，所得赔偿款全部归乙方全部。

　　三、本协议签订后，本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结，乙方不得再以任何理由向甲方主见任何权利。

四、本协议订立生效后，乙向有关司法机关出具谅解书。

　　五、本协议经双方当事人签字后生效。

　　六、本协议一式三份，双方各持一份，公安机关备案一份。

　　赔偿义务人(甲方)：________

　　____年___月___日

　　赔偿权利人(乙方)：________

　　____年___月___日

　　见证人：________

　　____年___月___日