医患纠纷协议书

时间:2022-03-03 17:56:32 协议 我要投稿

医患纠纷协议书

  在快速变化和不断变革的今天,协议起到的作用越来越大,签订协议可以解决现实生活中的纠纷。一般协议是怎么起草的呢?以下是小编精心整理的医患纠纷协议书,希望能够帮助到大家。

医患纠纷协议书

医患纠纷协议书1

  甲方:_____医院

  地址:_____

  联系电话:_____

  邮政编码:_____

  乙方:_____

  性别:_____

  年龄:__________

  身份证号码:__________

  住址:_____

  联系电话:_____

  邮政编码:_____

  与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

  (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

  甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____)

  于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

  1、(简述治疗经过)______________________________ .

  2、(患者的`现状)___________________________________

  3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ .

  4、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

  5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

医患纠纷协议书2

  患方代表:

  姓名:性别:年龄:岁婚姻:电话:

  身份证:住址:

  【代表与患者(身份证:)为关系】

  医方代表:

  单位:地址:

  法定代表人:委托代表人:电话:

  协议原由与内容:

  患者,岁,住。因“”于救治于医院,患方对诊疗过程存在异议,医患双方遂发生纠纷。经射阳县医患纠纷人民调解委员会调解,医患双方协商,自愿达成如下协议:

  1、医方一次性补偿患方各项费用计人民币:圆整。

  2、双方承诺本协议为最终解决办法,本协议生效后,该医患纠纷终结。

  3、本协议生效后,双方不得以任何理由另行向他方主张权利,并且不得影响双方的.正常工作秩序,不得有损双方的声誉。

  以上内容医患双方代表已阅,调解人员也作了详细解释和说明,本协议为医患双方真实意思的表示,经双方签字后即生效并履行,今后别无其它纠葛。

  (本协议一式叁份,医方、患方、县医患纠纷人民调解委员会各执壹份)

  患方代表签字: 医方代表签字(盖章):

  射阳县医患纠纷人民调解委员会代表签字(盖章):

  20xx年 月 日

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