消防合同集锦六篇
在人们的法律意识不断增强的社会，合同的用途越来越广泛，它也是减少和防止发生争议的重要措施。那么合同书的格式，你掌握了吗？以下是小编整理的消防合同6篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
消防合同 篇1
购货单位：华能铁岭风力发电有限公司，以下简称为甲方
供货单位：铁岭市银州区嘉合消防器材商店，以下简称为乙方
经甲乙双方充分协商，特订立本合同，以便共同遵守。
第一条：产品的名称、品种、规格、数量、单价和金额
116415.00元） 2、产品的技术标准（包括质量要求）,按下列第（1）项执行：
（1） 以上产品均按照国家标准执行，乙方提供产品的出厂检验报告、合格证等
证明。
（2） 乙方保证以上产品均能够通过铁岭市消防部门验收。 第二条：产品的交货单位、交货方法、运输方式、交货地点。
1、产品的`交货单位：华能铁岭风力发电有限公司平顶堡风电场升压站。 2、交货方法，按下列第(1)项执行：
（1）由乙方免费送货到甲方平顶堡风电场（平顶堡镇小红石村）。 第三条：对产品提出异议时间和办法。
1、甲方在经过铁岭市消防部门在本年度验收中，如果发现产品的品种、型号、和质量不合规定，应一方面妥善保管，然后通知乙方，乙方在接到通知后2日内给予免费调换为合格产品。 第四条：结算方式
1、乙方产品进入甲方风电场升压站经过甲方验收后，乙方开具增值税发票，甲方交付乙方壹万叁仟肆佰壹拾伍元（￥：13415.00）人民币，待本年度通过铁岭市消防部门验收合格后交付乙方剩余叁仟元（￥：3000.00）人民币。 第五条：合同签订
1、经甲、乙双方签字盖章后合同生效，双方按照合同约定履行责任。合同
一式8份，正本2份，副本6份。甲方1份正本5份副本，乙方1份正本1份副本。
甲方：（签字） 乙方：（签字）
（盖章） （盖章）
消防器材购销合同
甲方：华能铁岭风力发电有限公司安全监察室 乙方：铁岭市银州区嘉合消防器材商店
签订时间：二〇一一年七月
消防合同 篇2
发包方： 有限公司 以下简称甲方
总承包方： 以下简称乙方
分包方： 以下简称丙方
甲、乙、丙叁方根据《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》的精神，本着各方自愿、平等、互利的原则，结合本消防工程具体情况，达成协议如下：
一、工程概况
1.工程名称： 有限公司一期消防工程
2.设计单位：
3.工程地点： 路
二、各方职责
甲方： 乙方： 丙方： 技术文件和承包范围
技术文件：
1、（一期工程）施工图
2、建筑工程消防审核意见书——杭公消审[ ]第 号
3、施工图审查报告
4、（二期工程）消防系统图
5、投标文件（预算书）
承包范围：
主厂房、展示厅、集体宿舍及职工活动楼的全部消防系统
包括：消防自动报警控制系统（包括二期工程消防接口位置）、喷淋系统、消火栓系统、地下层通风和排烟系统、消防广播和消防电话系统（包括二期工程消防接口位置）、成套消防箱（含水枪和消防带、报警按钮等）、成套灭火器箱（含灭火器）、室外消火栓接合器、成套消防和喷淋泵系统（含控制柜）、消防报警备用电源、电梯消防接口、投标预算书中所列的所有工作内容（包括应急照明、防火卷帘、疏散指示灯的联动控制系统；应急照明、防火卷帘、疏散指示灯供货安装除外）等全部消防系统的采供、安装和调试。
第一条 工程造价
主厂房、展示厅、集体宿舍及职工活动楼的全部消防系统造价按一次性包干总价 万元（其中包括如下费用）。
1、总包管理费3%
2、市场价格风险调整的不可预见费用
3、消防验收、消防检测费用（电气检测费用除外）
4、设计变更调整的费用（以提供的技术文件为依据）
5、其它与领取《消防工程验收合格证》的所有费用。
6、对建设单位消防系统及设备操作维护人员的培训。
7、涉及对非承包范围的工程（如防火门等）进行检查、指导，资料整理和消防验收。
第二条 工期要求和开工日期
1、工期要求：
主厂房： 天（到 年 月 日止）起始时间要明确
展示厅、集体宿舍及职工活动楼的工期及起止时间
2、同时必须满足中国建筑第八工程局的施工进度要求。
（工程局的施工进度表要抄送消防工程的施工单位）
第三条 质量要求和评定标准
1、质量要求：合格并符合消防和设计要求
2、评定标准：按国家和杭州市现行的质量评定标准和施工技术验收规范执行。
第四条 安全生产规范执行
必须符合国家和杭州市有关规定要求。
第五条 材料、设备的采购、供应方式和要求
1、本工程的材料及设备由丙方采购。按规定报甲方、总包、监理单位验收，由甲方、总包、监理单位盖章确认。
2、材料及设备品牌必须采用投标时确定的品种、规格、型号、产地、质量等级并且符合消防要求，以保证质量。
第六条 工期、质量保证金
1、丙方保证工程质量、工期、安全文明施工全部达到本协议承诺的要求，愿支付给甲方项目保证金为 万元（其中质量保证金 万元，工期保证金 万元，文明、安全保证金 万元）。
2、项目保证金的支付：
本协议签订后七天内，丙方交纳给甲方项目保证金 万元。
3、竣工后经验收达到质量、工期、安全文明施工的标准的`，在二个月内，甲方将项目保证金退还给丙方（项目保证金不计息）。
第七条 工程价款及支付方式
1、 房屋结顶 天，甲方支付给丙方 万元；
2、 丙方支付给乙方总包管理费 %（ 万元）；
3、 房屋结顶后，按每月完成工程量的 %支付；
4、 竣工后并且交付《消防验收合格证》和全部竣工技术资料时支付到总工程款的 %；
5、 余款 万元（其中 万元作为工程保修金），在满一年后支付 万元， 万元工程保修金满二年后按规定返还（保修金不计息）。
6、 接受工程价款的
单位名称：
帐号：
开户银行：
第八条 工程质量保修 保修期为二年。在保修期间，丙方在接到甲方保修通通知起 小时内派员进行保修，否则甲方有权另行委托修理，费用从保修金内直接扣除。
第九条 违约责任及处理
1、工期违约：丙方如不能按期竣工，丙方应向甲方支付违约金 万元。同时每逾期一天再按每个单体工程计 元/天计算罚金支付给甲方。
2、质量违约：丙方保证消防工程全部达到合格并符合设计和消防要求，丙方如未达到以上承诺， 万元保证金作为丙方违约金予以罚没。
3、安全文明：符合国家和杭州市有规定要求。丙方承诺确保做好安全生产工作，若发生任何人员安全事故，丙方承担全部责任和所有费用，造成甲方的损失由丙方全额承担，并愿将 万元人民币作为丙方违约金予以罚没。
4、自工程竣工验收交付之日起，施工单位人员、施工机具、临时设施等全部在一个月内撤出施工现场，逾期按丙方违约处理。每逾期一天，丙方应向甲方交纳违约金，违约金按 元/天计取。
5、丙方必须接受总包单位、监理公司和甲方的管理和遵守总包单位的有关规章制度，否则甲方有权进行罚款，每次 元/次。
第十一条 其它
1、丙方必须负责施工范围现场的治安、
环卫、防盗、防火，安全等多项管理，负责与环卫、交通、环保、市容、园文、治安、居民等部门的关系疏通工作，如发生费用问题由丙方自行承担。
2、甲方负责将施工用水、用电接至消控中心和泵房，其余由丙方负责验收。
3、施工用水、用电由丙方直接与总包单位结算。
4、甲乙丙方同意本协议与今后签订的补充协议书具有同等法律效力。《建筑工程承包合同》、招标文件及的承诺书、补充协议书等与本协议有抵触的，以本协议为准。
5、本协议履行地为本工程所在地。
6、本协议一式六份，叁方各执二份，自双方签字并盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
丙方：杭州富新反光材料有限公司
代表：
代表：
代表：
年 月 日
消防合同 篇3
甲方（工程承包人）
乙方（劳务分包人）
1、劳务内容
甲方（工程承包人） 乙方（劳务分包人） 依照《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等自愿、公平、诚实信用的原则上，鉴于工程承包人已经签定工程总承包合同，双方就劳务分包事项协商，达成一致，订立本合同。
1.1劳务分包人资质情况
1.2劳务分包工作对象及提供劳务内容
工程名称：工程地点： 分包范围：
1.3分包工程期限
开始工作日期：
结束工作日期： 年月 日
总日历工作天数 天
1.4质量标准
按照总（分）包合同有关质量的约定，国家现行的《建筑工程施工及验收规范》和《建筑安装工程评定标准》本工作必须达到质量 合格 。
1.5总（分）包合同
工程承包人应提供总包合同（有关承包工程的价格细节除外）的副本或复印
件一份，供劳务分包人查阅。
1.6图纸：工程承包人应在劳务分包开工天前，向劳务分包人提供图纸 1 套，以及与本合同工作有关的标准图纸 1 套。
2、工程承包人的义务
2.1组建与工程相适应的项目管理班子，全面履行总（分）包合同，组织实施施工管理的各项工作，对工程的工期和质量向分包人负责。
2.2在年日前向劳务分包人交付具备本合同项下劳务作业开工条件的施工场地。
2.3负责编制施工组织设计，统一制定各项管理目标，组织编制季度、月施工计划，物资需用量计划表，实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工，监督检查和验收。
2.4组织图纸会审，统一安排技术档案资料的收集管理及交工验收。
2.5统筹安排，协调解决非劳务分包人独立使用的生产、生活临时设施，工作用水。用电及施工场地。
2.6按时提供图纸，及时交付应供材料、设备所提供的施工机械设备，周转材料安全设施保证施工需要。
2.7按合同约定，向劳务分包人支付劳动报酬。
2.8负责与发包人监理、设计及有关部门联系、协调现场工作关系。
3、劳务分包人义务
3.1对本合同劳务分包范围内的工程质量向工程承包人负责，组织具有相应资格证书的'熟练工人投入工作，未经工程承包人授权或允许，不得擅自与发包人及有关部门建立工作联系，自觉遵守法律法规及有关规章制度。
3.2劳务分包人根据施工组织设计总进度计划的要求，每月底前 天提交下月施工计划，有阶段工期要求的提交阶段施工计划，必要时按工程承包人要求提交旬、周施工计划，以及与完成上述阶段、时段施工计划相应的劳动力安排计划。经工程承包人批准后严格实施。
3.3严格按照设计图纸、施工验收规范、有关技术要求及施工组织设计精心组织施工，确保工程质量达到约定的标准，科学安排作业计划，设入足够的人力、物力、保证工期，加强安全教育，认真执行安全技术规范，严格遵守安全制度，落实安全措施，确保施工安全，加强现场管理，严格执行建设主管部门及环保、消防、环卫等有关部门对施工现场的管理规定，做到文明施工，承担由于自身责任造成的质量修改、返工、工期拖延、安全事故、现场脏乱造成的损失及各种罚款。
3.4自觉接受工程承包人及有关部门的管理、监督和检查，接受工程承包人随时检查其设备、材料保管、使用情况及其操作人员的有效证件、持证上岗情况，与现场其他单位协调配合，照顾全局。
3.5按工程承包人统一规划堆放材料、机具，按工程承包人标准化工地要求设置标牌，搞好生活区的管理，做好自身责任区的治安保卫工作。
3.6劳务分包方负责办妥消防报检，验收手续。
3.7做好施工现场地周围建筑物、构筑物和地下管线和已完成部分的产品保护工作，因劳务分包人责任发生损坏，劳务分包人自行承担由此引起的一切经济损失及各种罚款。
3.8妥善保管、合理使用工程承包人提供或租赁给劳务分包人使用的机具，周围材料及其他设施。
3.9劳务分包人必须服从工程承包人转发的发包人及工程师的指令。
3.10除非本合同另有约定，劳务分包人应对其作业内容的实施、完工负责，劳务分包人应承担并履行总（分）包合同约定的、与劳务作业有关的所有义务及工作程序。
3．11禁止转包或再分包，劳务分包人不得将本合同项下的劳务作业转包或分包给其他人，否则劳务分包人将依法承担责任。
3.12劳务分包方应充分预见本工程施工中可能存在的一切非不可抗力风险，并做好足够的保全措施，亿利于工程的施工并保证整体施工质量。
3.13劳务分包方与其他专业施工方密切配合，不得互相推诿，否则甲方有权终止合同，一切损失由乙方负责。施工过程中，因劳务分包方未通知各交叉施工单位先行施工而造成返工，返工费用全部由乙方承担。
4、安全施工与责任
4.1劳务分包人应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按照安全标准进行施工，并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。由于劳务分包人安全措施不力造成的责任和因此而产生的费用，由劳务分包人承担。
4.2乙方应遵守国家级地方主管部门，业主，总包，监理对于该工程的各项管理制度，由乙方原因造成甲方被处罚的，甲方按处罚结果双倍处罚乙方。
5、保险：劳务分包人必须为从事危险作业职工办理意外伤害保险，并为施工场地内自有人员生命财产和施工机械设备办理保险，支付保险费用。
6、材料设备的供应、保管、使用
6.1劳务分包人在接到图纸后天内，向工程承包人提交材料、设备、配件供应计划，经确认后工程承包人应按照供应计划要求的质量、品种、规格、型号数量及时供货。
6.2劳务分包人应妥善保管、合理使用工程承包人供应的材料，设备。因保管不善发生丢失、损坏，劳务分包人应赔偿，并承担因此造成的工期延误等发生的一切经济损失。
7、劳务报酬的计算及支付
7.1本工程的劳务报酬采用下列方式计算：（不含材料）
消防合同 篇4
甲方：南昌市皮件二厂
乙方：
为确保国家人民生命财产的安全，企业按照南昌市西湖区发展和改革委员会文件，西发改委[20xx]50号文件《西湖区开展安全生产大检查工作实施方案》的.通知，对照文件的要求和目标抓落实，层层把好关，预防或减少火灾事故的发生，承租双方特签订安全消防合同。
一、甲方要根据国家《消防监督程序》规定，督促承租方做好消防安全落实工作。
二、定期开展防火安全的检查工作，及时清除火险隐患，经常性进行防火安全自查，发现隐患及时整改。
三、乙方要配备消防器材设备，并做好保养工作，定期进行质量检维修，定时换药。
四、乙方在经营生活中应时时注意用电安全，做到人离火灭，人走断电源，加强对易燃易爆物品的管理，清理好一切消防通道。
五、乙方存在火险隐患，未按照甲方提出整改意见进行整改，甲方根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》报请有关部门追究其事故责任，酿成火灾事故的依法追究乙方的法律责任和赔偿甲方一切经济损失。
六、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，双方经签字后即产生法律效律。
七、本合同有效期为甲乙双方所签房屋租赁经营合同终止之日止。
甲方： 乙方：
20xx年9月
消防合同 篇5
甲方： (以下简称“甲方”)
乙方：北京京泰华盛消防设备有限公司(以下简称“乙方”)
甲乙双方经过共同协商，本着互利互惠、平等交易、共同发展的原则，就乙方向甲方提供产品及服务等有关问题达成一致意见，为明确双方的权利义务，特签订本协议并共同遵守。
第一条 合作内容
乙方向甲方提供消防器材及灭火器的换药及维修服务，乙方对甲方所购消防器材及维修的灭火器实行全程跟踪。
第二条 产品质量要求
协议中产品质量及灭火器的换药及维修服务应符合国家相关法律规定的质量要求。乙方并保证能通过消防验收。
第三条 交货
3.1 乙方供货时须提供《供货清单》并加盖公司印章，详细填写所有产品名称、数量、单价和金额。
3.2 乙方应将货物运至甲方指定的交货地点。
3.3甲方收到乙方货物时，如发现错装、缺件以及其他缺陷时，应及时通知乙方，乙方收到通知后应在2日内无偿更换及补齐，以达到协议中的标准。
第四条 报价和结算
4.1乙方所供产品价格依据双方确认的价格表执行。
4.2双方约定以人民币支付，支付方式为__________形式，乙方同时提供等额合法发票。
4.3结算方式：货到验收后，甲方在7个工作日内甲方向乙方支付全部结算价款。
第五条 采购内容及价格
序号
采购项目
型号
单位
单价(元)
数量
总价(元)
1
2
合 计
第六条 协议的生效和期限
6.1 本协议壹式肆份，甲方执贰份，乙方执贰份，经双方授权代表签字并盖章后生效。
6.2 协议期限为 贰 年，从 年 月 日至 年 月 日止。
第七条 合同的'变更和解除
7.1 本协议经双方协商同意可以变更，就变更事项，双方应另立补充协议。
7.2 本协议经双方协商一致可解除。
7.3 协议中一方有以下违约行为，则另一方有权解除合同，并要求违约方赔偿经济损失或承担违约责任。
①乙方无故单方面终止协议，中途停止供货或未经甲方书面同意停止供货的。
②乙方供货的产品有质量缺陷，经甲方通知后，未在有效期内及时更换的。
③甲方无故终止协议，给乙方造成损失的。
第八条 质保期及售后服务
8.1本协议产品质保期自通过验收之日起24个月。如由于乙方责任需要更换或修理部分的质保期从再次验收合格之日起计算，期限为24个月。
8.2乙方为甲方提供优质服务，对甲方在乙方所购消防器材及维修的灭火器实行全程跟踪服务，每年至少上门协助检查壹次。甲方如有需求可随时电话预约，乙方在一个工作日内到达。
8.3甲方在乙方所购消防器材均免费送货上门;换药、维修的灭火器乙方上门提取，换药、维修后及时送还到甲方。
8.4甲方须严格按照灭火器使用说明书正确使用、保管、储存灭火器;经常检查压力表，一经开启，即使喷出不多或压力表低于绿线区必须及时重新充装维修;必要时可通知乙方上门指导。
8.5甲方享受乙方签约单位干粉灭火器维修的配件费用全免待遇。
第九条 不可抗力
9.1 本协议中所指不可抗力是指签订本协议时不能预见、不能避免或不能克服的事件。
9.2 甲乙任何一方由于不可抗力的原因不能履行协议时，应及时向对方通报不能履行或延期履行的理由，并在十五日内提供书面证明，经双方协商是否变更或延期执行协议。
9.3 因不可抗力造成的损失，双方协商解决。
第十条 违约责任
10.1乙方如延期交货或交货数量不足者，乙方应偿付甲方此批货款总值1%的违约金。
10.2 乙方所发产品有不合规格、不符合质量要求等情况，甲方有权拒绝办理收货手续，且无代为保管责任，因此所发生的一切费用损失，由乙方负责;
10.3 在产品保质期内，乙方所供产品存在质量问题或发生损坏，乙方负责无偿修复或更换，但甲方非正常使用或人为原因导致的除外。
10.4甲方根据本协议第7.3条的约定解除协议的，乙方必须在收到甲方解除协议的通知后一周内退还甲方已付全部款项，设备已经交付的，乙方在返还货款后一周内自行取回设备。
第十一条 争议解决
11.1所有因本协议或执行本合同引起的争议，双方友好协商解决，协商不成，则任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第十二条 附则
12.1 附件与本协议具有同等法律效力，是不可分割的部分。
甲方(签章)： 乙方(签章)：北京京泰华盛消防设备有限公司
代理人： 代理人：姜金松
电话： 电话 ：13366979678
日期： 日期：
消防合同 篇6
发包方(甲方)：
承包方(乙方)：
签定时间：________年____月____日
根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国消防法》以及有关规定，为明确双方在工程施工过程中的权利、义务和经济责任，经双方协商同意签定本合同。
第一条 工程项目
一、 工程名称：
二、 工程地点：
三、 工程内容：自动报警系统、自动喷淋系统、消火栓系统及防火卷帘
四、 工程造价： 万元整( 元)
第二条 施工准备
一、 甲方：协助乙方安排现场施工的用水、用电等合理要求，水、电费由甲方负责。
二、 乙方：乙方协助甲方火灾自动报警项目的消防建审工作，乙方应提供所需资料。组织好施工管理人员和材料、施工机具进场。
三、 乙方必须注意安全施工，在施工过程中由于乙方原因所发生的一切不安全事件由乙方负责。
第三条 工程期限
根据国家工期定额和甲方使用需要。
第四条 工程质量
一、 乙方必须按照甲方提供的图纸和国家有关规范、标准及现场实际施工;
二、 乙方保证承包范围内的工程通过当地公安消防监督部门的验收;
三、 工程用消防设备产品需具有产品检测报告、产品合格证。
第五条 工程价款的支付与结算
合同签定之日甲方预付工程款 元整( 元)，材料进场后付给乙方总工程款的 %，工程完成总工程量的%时付给乙方总工程款的%，
工程完工后甲方应付给乙方总工程款的 %，工程通过省消防检测中心检验合格后应付给乙方总工程款的 %，工程通过消防验收合格后付至总工程款的 %，留 %作为质保金。
第六条 工程验收
工程竣工报当地消防监督部门验收，乙方负责协助甲方整理有关报验收资料。
工程在________年质保期内提供维保服务(人为因素除外)，质保期满后乙方可以对本系统工程进行有偿维保服务。
第七条 违约责任
一、 乙方的.责任：工程质量不符合规定负责赔偿修理或返工，费用自理;
二、 甲方的责任：未能按合同的规定履行自己应负的责任，应赔偿由此给乙方造成的损失。
第八条 附则
一、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份;
二、本协议自双方代表签字盖章后生效。未尽事宜，经双方协商同意后可签定补充条款，补充条款和本协议具有同等法律效应。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________
法定代表人(签字)：_________
________年____月____日
________年____月____日
建筑消防工程合同范文3
甲方：
乙方：
按照《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》的原则，结合本工程具体情况，双方达成如下协议：
第一条：工程概况
工程名称：中凯办公楼
工程地点：贞____县永丰大道
承包范围：消防栓系统及管道安装
承包方式：包工包料
开、竣工日期：本合同签订的3天内进场施工，竣工日期为进场施工后的15天内(即20________年____月____日)。
合同价款：本合同采用干包制，共计人民币：玖万肆仟元(94000.00元)整。
第二条：本合同文件使用语言和选用标准及法律。 合同语言：汉语选用标准、规范：建筑安装行业标准和消防工程施工规范。 适用法律、法规：《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》。
第三条：甲方工作
甲方提供具备开工条件施工场地的水、电给乙方施工。
第四条：乙方责任
施工场地防护工作的要求：
(1)严禁材料乱堆乱放;
(2)严禁在工地上大小便;
(3)严禁垃圾乱倒;
(4)严禁违章操作;
(5)严禁外来人员进入。符合施工场地规定的要求;严格遵守工地的一切规章制度和操作规范，对违反或经教育不改的人员进行处罚或开除。乙方必须注意施工安全，若发生安全事故，全部由乙方自行负责，甲方不负任何责任。
乙方要保护建筑物结构及相应管线和设备的设施，不准在施工中乱打洞和开槽，必须先作出可行的保护和防范措施。
第五条：检查和返工
若因材质、设备、施工工艺等方面的原因不合格，乙方负全责。
第六条：质量评定部门名称：以消防部门验收合格为准。
第七条：工程款支付方式：(现金或支票)材料进场当天甲方支付乙方伍万元整，剩余待消防部门验收合格并合到消防部门验收合格证后一次性付清(本合同不含税金)。
第八条：违约方应承担以下责任：
违约的处理：本合同签订后，双方须共同遵守，若出现违约，受损方以通过法律程序追究违约方的法律责任，并根据实际受损程度向违约方索赔一切经济损失和追讨违约金，若工程验收不合格，造成的返工及一切损失，由乙方全部负责，直至经消防部门验收合格为止。
第九条：生效与终止：本合同经双方签字或盖章后生效，至乙方完成全部合同内容并经消防部门验收全格止和取得消防部门出具的合格证时，本合同终止。
合同份数：本合同一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________
法定代表人(签字)：_________
________年____月____日
________年____月____日
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