复印病历委托书

时间:2022-08-13 16:56:24 委托书 我要投稿
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复印病历委托书

  只要在委托人的委托书上的合法权益内,被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担。在充满活力,日益开放的今天,越来越多的事务需要用到委托书,相信写委托书是一个让许多人都头痛的问题,下面是小编整理的复印病历委托书,欢迎大家分享。

复印病历委托书

复印病历委托书1

  委托人(患者本人): 性别 年龄

  有效证件号码: 住址:

  受托人: 性别 年龄 联系电话:

  有效证件号码: 住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的`后果,由患者本人承担。

  患者签名: (手印) 年 月 日

  受托人签名: (手印) 年 月 日

复印病历委托书2

  委托人(患者本人) :

  有效证件号码:

  性别 年龄 联系电话:受托人:

  有效证件号码:性别年龄 联系电话:与患者关系:

  □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

  本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历, 全权代表本 人签字,被委托人的签字视同本人的.签字。委托人签署同意书后所产 生的后果,由患者本人承担。复印用途:

  □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:

  本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日患者签名:

  受托人签名:(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 双方身份证及关系证明复印件) ###### ######

复印病历委托书3

  委托人(患者本人):____________

  性别:______

  年龄:______

  有效证件号码:____________

  住址:__________________

  受托人:____________

  性别______

  年龄:______

  联系电话:____________

  有效证件号码:____________

  住址:__________________

  与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

  本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______

  作为我的`代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:____________(手印)

  ____________年______月______日

  受托人签名:____________(手印)

  ____________年______月______日

复印病历委托书4

  委托人姓名:____________

  身份证号码:____________

  受委托人姓名:____________

  与委托人关系:____________

  身份证号码:____________

  委托代办事项权限:____________

  代理复印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

  复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:

  本项委托授权的有限期为:自签署日至____________年______月______日。

  委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。

  委托人签名:____________(签字手印)

  受委托人签名:____________(签字手印)

  ____________年______月______日

复印病历委托书5

  委托人:xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人:xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

  本人因顺产,不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续,特委托xx-x作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的`有关文件及其他相关办理手续,我均予以认可,并承担相应的法律责任。 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

  委托人:

  年 月 日

复印病历委托书6

  新乡县中心医院:

  因 需要,现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料,住院号: 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

  委托人签名: 委托人身份证号: 代理人签名: 代理人身份证号:

  年 月 日

  科室负责人或管床医生意见 :

  科室负责人或管床医生签名:

  年 月 日

复印病历委托书7

  委托人(患者本人) :

  有效证件号码:

  性别 年龄 联系电话:

  受托人:

  有效证件号码:

  性别 年龄 联系电话:

  与患者关系:

  □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

  本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的'代理人复印本人 医院住院病历, 全权代表本 人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果,由患者本人承担。复印用途:

  □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:

  本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日

  患者签名:(手印) 年 月 日

  受托人签名:(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)

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