医院委托书
被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔。随着社会一步步向前发展，我们在很多事务中都会使用到委托书，还是对委托书一筹莫展吗？下面是小编为大家整理的医院委托书，希望能够帮助到大家。
医院委托书 篇1
科室：__________
床号：__________
住院号：_________
患者姓名：_________
性别：_________
年龄__________岁，因__________________来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托__________________负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的.其它事务。_________代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名（手印）：_________身份证号：_________住址：
联系电话：
签具日期：_________年_________月_________日_________时_________分
代理人签名（手印）：_________身份证号：_________住址：
联系电话：_________与患者关系：
签具日期：_________年_________月_________日_________时_________分
医院委托书 篇2
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
委托人(患者本人)：
年龄
受托人：
年龄
联系电话：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的`签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：
(手印) 年 月 日
受托人签名：
(手印) 年 月 日
医院委托书 篇3
兹因患者因______重病路途遥远，真的不能亲自出国。____________，特委托:______申请材料的范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
我承认代理人在其权限范围内签署的所有相关文件，由此产生的.权利和义务由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
医院委托书 篇4
__药业有限公司：
现委托我院__，身份证号：__，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。
有效期：__年__月__日起至__年__月__日止。
法人身份证复印件：
代理人身份证复印件：
企业签章：
法人签章：
签发日期：__年__月__日
医院委托书 篇5
患者姓名：______；性别：______；年龄：______；病历号：_____
委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：________
有效证件号码：_______________住址：______
受托人：_____________________性别：______年龄：_________
联系电话：___________________
有效证件号码：_______________住址：_____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的`知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________（手印）______年______月______日
受托人签名：_______（手印）______年______月______日
医院委托书 篇6
患者姓名： ；性别： ；年龄： ；病历号：
委托人（患者本人）：年龄
受托人：年龄联系电话：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属
□同事□朋友□其他
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的`知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）x年xx月xx日
受托人签名：（手印）x年xx月xx日
医院委托书 篇7
患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____
委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________
有效证件号码：_______________住址：______
受托人：_____________________性别：______年龄：_________
联系电话：___________________
有效证件号码：_______________住址：_____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的'代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________(手印)______年______月______日
受托人签名：_______(手印)______年______月______日
医院委托书 篇8
兹委托我院（公司）员工 身份证号码： 为 我院（公司）提货和接货人员，负责接收药品工作。
授权期限： 20xx 年 1 月 1 日至 20xx 年 12 月 31 日。
委托单位：
法人代表（签字盖章）：
委托日期： 年 月 日
身份证复印件（正反两面）粘贴处：
医院委托书 篇9
兹患者xxx因xxxxxxxxx确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托xxx代为向贵院申办。
此致医院
受托人：xxx
身份证号：xxxxxxxxxxx
电话：xxxxxxxxxxxxxx
委托人：xxx
身份证号：xxxxxxxxxxx
电话：xxxxxxxxxxxxxx
20xx年xx月xx日
医院委托书 篇10
姓名：______性别：______年龄：______住院号：______
委托人（患者本人）：______性别：______年龄：________
有效证件号码：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性别：______年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号码：______________________
住址：_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的'代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：______（或手印）______年______月______日______时______分
受托人签名：______（或手印）______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分
医院委托书 篇11
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
医院委托书 篇12
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的.负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施“、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字“等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
委托人：xxx;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人
受托人：1、业务副院长、医务科干部
2、医院总值班
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：
20xx年xx月xx日
医院委托书 篇13
因病人因__________________________________________________
此致医院
注册地点：__________________________
我承认代理人在其权限范围内签署的所有相关文件，由此产生的法律权利义务由委托人享有和承担。
受托人：____________________________________________
注册地点：________________________________________
电话:______________________________________________
___________________________________
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